Therapie Anmeldung – Diakonie Ambulant

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Therapie Anmledung

Bitte beim ersten Mal die KK - Chipkarte mitbringen

Damit wir möglichst bald für Sie da sein können, bitten wir Sie um folgende Informationen:
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Anmeldung am:

Anmeldung für:*

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Geb.:

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E-Mail:*

Telefon:

Handy:

Krankenkasse:

Hausarzt:

Verordnung/Problem:

Anschrift gesetzlicher Vertreter/notariell beglaubigter Betreuer (Kopie der beglaubigten Urkunde):

Urkunde hochladen

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Mitglied Krankenpflegeverein:

Nein

Rezept:

Nein

Datum:

Hausbesuch:

Nein

Befreiung:

Nein

Bitte Kopie der Befreiung beifügen

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Kindergarten/Schule:

Andere Therapien:

Therapiezeiten Montag bis Freitag:
Vormittags: 8:00, 9:00, 9:45, 10:30, 11:15 Uhr
Nachmittags: 13:00, 13:45, 14:30, 15:15, 16:00, 16:45, 17:30 Uhr

Bevorzugte Therapiezeiten:

Einwilligung*

Hiermit erteile ich gegenüber der Diakonie ambulant meine Einwilligung in die Verarbeitung der vorstehenden von mir angegebenen personenbezogenen Daten. Ich bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen personenbezogenen Daten verarbeitet werden, um meine Kontaktanfrage zu bearbeiten und mich zu diesem Zwecke zu kontaktieren. Ich willige ebenfalls ein, dass meine IP-Adresse gespeichert wird.
Ich habe das Recht, diese Einwilligung jederzeit ohne Angabe von Gründen zu widerrufen (siehe Datenschutzerklärung), ohne dass die Rechtmäßigkeit der aufgrund meiner Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung davon berührt wird.

Kostenübernahme und Absagenmanagement*

Ich verpflichte mich, die Kosten für bereits erbrachte oder terminierte Behandlungen selbst zu tragen, wenn eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse nicht möglich ist, insbesondere in folgenden Fällen:

wenn keine gültige Verordnung vorliegt,
wenn die Verordnung nicht rechtzeitig vor Beginn der Behandlung eingereicht wurde,
wenn die Krankenkasse die Kostenübernahme ganz oder teilweise ablehnt

Die Abrechnung der erbrachten Leistung erfolgt gemäß dem aktuell gültigen Preistarif der Krankenkasse/Praxis.
Ich bestätige, dass mir bekannt ist, dass

nicht eingehaltene oder mind. 24 Stunden vorher abgesagte Termine mir privat in Rechnung gestellt werden können
die therapeutische Aufsichtspflicht bei Minderjährigen nur während der Therapiezeiten im Therapieraum gewährleistet wird

Schweigepflichtentbindung*

Hiermit entbinde ich die Therapeuten von Diakonie ambulant von Ihrer Schweigepflicht gegenüber Beteiligten, wie Lehrern, Erziehern, Ärzten, Pflegefachkräften und anderen Leistungserbringern. Bei Angehörigen gegenüber folgenden Personen:

Personen

Therapeutischen Dokumentationen*

Hiermit erkläre ich mich ausdrücklich einverstanden, dass alle

Therapeutischen Dokumentationen, Untersuchungsbefunde und Berichte an die oben genannten Fachbereiche und Personen herausgegeben werden dürfen. Diese Erklärung gilt auch über meinen Tod hinaus. Mir ist bekannt, dass ich diese Erklärung über die Entbindung von der Schweigepflicht jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann.

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